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徐新:專科醫聯體信息化建設的思考

2019-08-21 16:03:13

來源:CIO時代網

  2019年8月16日至18日,由中國新一代IT產業推進聯盟指導,CIO時代學院主辦,CIO時代APP承辦的"第五屆中國行業互聯網大會暨CIO班14周年年會"在北京隆重舉辦。北京兒童醫院信息中心主任、第3屆北大醫療衛生CIO班學員徐新在數字醫療CIO論壇發表題為《專科醫聯體信息化建設的思考》的主題演講。以下為演講實錄:
 
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北京兒童醫院信息中心主任、第3屆北大醫療衛生CIO班學員徐新
 
  今天我把北京兒童醫院集團做的一些信息化方面的嘗試,包括遇到的一些問題和走過的一些彎路跟各位同學做一個簡單的分享,也希望能給大家在相關的工作方面有一些提示或參考。一共是四個方面的內容,第一個是先介紹一下醫院的概況;第二個是介紹一下北京兒童醫院集團,所謂專科醫聯體的情況;第三個是集團背景下,我們在信息化方面做的幾個嘗試;第四個是一點思考。
 
  醫院概況
 
  北京兒童醫院是1942年建院的,作為兒童醫院來講,它實際上是一個專科醫院,但它不是一個簡單的成人醫院的縮小版。我們通常是小兒科,因為主要服務的對象是孩子,對孩子來講它不是成人的縮小版,它的疾病特點通常是急,變化也比較快。但是醫院的科室設置基本上和大的綜合醫院是差不多的,共有35個臨床專業,和成人醫院基本上是一樣的,包括后面提到的DRGS的一些工作。在兒童醫院里面它所覆蓋的DRGS分組的數量實際上和成人三甲醫院數量是差不多的。
 
  醫院平均每年的門診量大概在300萬左右,我們這邊的一個工作狀態,基本上總處在加班。作為兒童醫院它還有一個特點,就是每年會有兩個季節性的高峰,一個是在暑期,一個是在10月份開始季節變冷時。暑期主要是一些擇期手術的病人,還有一些外地的患者,會選擇在這個時間去就診,有一些不是特別緊急的疾病,或者當地醫院推薦到我們醫院,像耳鼻喉,像一些擇期手術的這些病人會比較多。再有就是冬季換季的時候,因為孩子本身抵抗力比較弱,容易會有感冒,去年流感爆發的時候實際上就特別明顯,最高的時候每天門診量能達到一萬四。雖然說一萬多的門診量并不算多,但是兒童還有一個特點,一般去看病的話,標配是3到6個人,一個人開車停車,一個人抱著孩子,一個人跑各種各樣的流程,基本上每年可能會有四五萬人在這個樓里轉來轉去。這是兒童醫院的幾個基本特點。

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  醫院學科建設情況
 
  這些是醫院學科建設的一些情況,實際上是醫院還帶了一個研究所,它是兩個獨立法人,但是是屬于一家機構。醫院獲批國家兒童醫學中心是一個特別重要的事情。在2017年1月23日的時候,國家衛建委正式發文,成立兩個國家科學中心,一個是北京,一個是上海,上海這邊是復旦和上海兒童醫院中心的,它們聯合主體,北京是北京兒童醫院作為主體。按照這種配置來講,不知道大家玩沒玩過斗地主,因為這一共是三家醫院,上海兩家是聯合主體。有一個競爭或者是相互促進的關系在。設立兩個中心之后,一南一北分別去再帶動區域這一塊的兒童醫療發展。國家中心獲批之后,倪鑫院長,他也是特別強調大家在做工作的時候一定要有國家層面的站位,所以才會有后面我們在兒科醫聯體,就是在北京兒童醫院集團下面開展的后續工作。
 
  我們的特點是,his系統是自己在做,大概有十幾個人左右,他們壓力會很大,因為自己做,出了任何問題就沒有辦法去推卸到別人身上了。但好處是,臨床提出來的需求,包括醫院整體發展上的一些需求,會得到一個比較快速的響應。
 
  北京兒童醫院集團
 
  介紹一下北京兒童醫院集團,也就是所謂的專科醫療聯盟。在這之前國家下發了一個醫聯體文件,有一個類型就是跨區域的專科醫療聯盟,它的范本是從北京兒童醫院提煉出來的。2013年5月31日 北京兒童醫院集團成立,當時加上兒童醫院是九家醫院。現在的成員單位是26家大型兒童醫院,這26家醫院都是全國各省三甲兒童醫院,基本上都是各省最大的兒童醫院。
 
  集團發展愿景是"三個致力于",第一個是全國兒科是一家,第二個是國家兒童醫學中心的建設平臺,第三個是國際兒科一體化,這是比較宏觀的一些目標。
 
  集團發展模式秉持著五個不變,因為這26家成員單位分別屬于不同的地域,當地的政策環境、行政隸屬關系都會有很大的區別,所以現在這個集團它是有"五個不變",即行政隸屬關系不變;經費撥款來源不變;單位體制性質不變;工作任務不變;醫院的人員身份不變。這幾個不變實際上就決定了在這個集團里去開展相關的業務的時候,包括通過信息化去實現目標的時候,它是有所側重的,可能在具體的業務層面建設沒有辦法典型的醫聯體這么緊密,更多的可能會側重數據的應用和共享。
 
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  發展的模式和組織架構
 
  這個是發展的模式和組織架構,實際上還是有一個淘汰機制,不是說我進到組織里面來之后,就可以一直在這里面待下去。每年會有兩次的理事會,理會對各個成員單位在上一次會上作出的承諾做一個考核,是不是達到了承諾,如果沒有的話,就不能在這個組織里面了。
 
  信息化建設探索
 
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  資源配置
 
  第三個是這個集團做的一些信息方面的探索。有用得好的地方,也有一些確實不是特別成功的方面,希望能跟大家做一個簡單的分享。這三張三角形的結構說明了一個問題,咱們國家現在整體的醫療資源還是分配不均衡的。最左邊這一張是一個適宜的醫療資源配置,它應該是這種三角形,在基層醫療機構,我們的衛生院,我們社區就可以治療初級的簡單疾病,進行常規的康復。再重一點的,到高級的醫療機構,最重的需要去到三甲醫院。這一點在兒童醫院體現得特別明顯,因為國家幾千年的文化決定了在咱們國家,我們的愛更多是向下的,大家可能會看到朋友圈里曬各種各樣的關于孩子的成長歷程,但實際上對我們上一代的關懷和我們對下一代的關懷相比,是有所欠缺的。
 
  如果是大人身體不舒服,可能會優先考慮社區,就近就醫,但是對于孩子而言則不同。例如感冒發燒,一般孩子有一個7天的周期。就是說發燒發到第五天,家長的心里可能就崩潰了,第一天燒還好,第二天燒,可能過兩天明天就退了,到第三天、第四天,到第五天的時候就扛不住了,會想孩子會不會有其他的問題。怎么辦呢?我第一時間首先考慮的就是要去大醫院,往往會說"你給我找最好的醫生、最好的大夫",但實際上孩子的情況還遠沒有到那種程度。所以說這一點在兒童醫院體現的特別突出。資源過度集中,主要集中在北上廣,能說的出來的基本上就這幾家,而且晚上有急診的只有兩家醫院。整個醫療的供需矛盾在兒科體現的特別突出。
 
  近些年來隨著國家政策的關懷,兒科的醫療資源相對來說有所緩和,但是缺口還是很大。基于此,簡單說一下我們做的幾件事情,一個是分級診療平臺,一個是兒患智能專家,還有一個是數據共享。這幾方面工作都是圍繞著剛剛提到的現實實際情況,更多的還是想解決醫療資源分配不平衡的情況,讓合適的病人能找到合適的醫生。
 
  第一個是分級診療平臺。我們初衷是建立一個四級的分級平臺。從國家兒童中心到區域,到省級,到市縣級的兒童醫院實現這么一個四層網絡的覆蓋。它的16個字方針"基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動",理解起來很容易,但是真正做起來有很多實際的問題需要去解決。
 
  整個系統從技術角度來講不難,并不是一個體量特別大的系統,尤其是前期推廣的階段。它主要實現的是在三甲醫院里面緊俏的醫療資源,比如說門診資源、檢驗資源、檢查資源、病房資源。有些化驗檢查在基層醫療機構無法實現,可以把三甲醫院和我們醫院的資源實現下沉,在基層實現不了的通過轉診往上也可以做。整個系統在目前階段也不開放給患者,而是開放給下一級的醫療機構的,有的病人都是從下一級醫療機構轉上來的。
 
  技術實現了之后,更多需要配套的管理措施。我個人感覺這是這項工作成敗的關鍵。這些制度,比如機構準入的標準。不是說所有的二級醫院都可以接的,是必須要達到一定的資質、水平,或者是檢驗后發現有相應的資質或水平,才能夠接入到這個分級診療平臺上。
 
  掛號實時系統。為了推動這項工作做了一個傾斜,就是對患者來講通常是可以預約7天之內的號源,但是對醫療機可以預約10天之內的號源,就是在資源上做了一個傾斜。
 
  常見疾病的上轉和下轉的標準。到底是哪些常見的疾病符合上轉和下轉的標準,達到什么情況才能通過這個系統往上轉,也是一個比較細致的工作。轉上來的病人是不是真的需要轉到上面來?如果這個平臺上線之后,號販子會不會從三甲醫院直接沉淀到基層醫療機構去了,就不用去兒童醫院邊上蹲著了,直接去它所接入的下級的醫療機構,跟醫生搞好關系,是不是通過它就可以預約到相應的號源。
 
  還有像檢查項目的預約流程,這些相對來說都比較簡單。特別要說的是基層醫療機構圖像采集準入標準和檢驗結果互認的實施方案。雖然一直都在說我們要去互認,要有一個準入的機制,但是從實際情況來看,二級醫院在這方面可能和三級醫院還是有一定的距離,所以這塊也是考核單位的一項內容。還有就是相關方案,實際是系統本身實現部分,配套管理和制度方面一定要健全。
 
  第二個是兒患智能專家。這個實屬于大數據在醫院的應用。從目前現狀來看,醫院整體數據的質量是越來越好,但是距離達到標化還有一定的距離。此外,對臨床醫生參與的事情重視度欠缺。在整個的建設思路里面,我個人覺得臨床的參與是特別重要的一環。包括前期材料的整理、數據的標化,這些如果沒有臨床頂級專家的參與,那產生的結果會存在一些問題。
 
  幾個主要功能,智能診斷、治療指南和智能培訓。因為場景更多的是運用在基層的醫療機構,這個實現的是臨床大專家知識的下沉。這套系統實際上在集團內,首先是在河北試用過,試用過程當中給的反饋是東西挺好,但因為前期是從呼吸科開始的,覆蓋的病種相對來說有限。如果是把35個臨床專業都像呼吸科去投入的話,對醫院臨床的壓力是很大的。
 
  第三個是數據共享。主要是26家醫院的成員單位共同去做的事情。一是建立31項中國兒童常規檢驗指標的參考區間。不管是感冒還是發燒,通常會先驗血,驗血之后會出一個報告單,報告單上會有各種箭頭,有的偏高有的偏低。報告單上其中有一個是這項指標的參考區間。目前國內兒科的參考區間,有的是借鑒成人的,有的是借鑒國外的,沒有咱們國內兒童自己的參考區間。但是兒童他有一些自身的特點,比如處在生長發育的過程,比如和成人代謝水平的差異,再有兒科疾病本身的特點以及標準采集的困難。兒童是很特殊的群體,通過人臉識別去采集人的信息然后完成就診,對兒童來講就有些困難,尤其是28天以下的新生兒。由于他處在特殊時間段里,對有些新技術的應用帶來了更多的挑戰。舉個例子,健康成人的肌酐的參考區間:男性是57-97,女性是41-73。應用成人肌酐的參考區間可以導致臨床兒童腎臟疾病的漏診。我想在今年晚些時候或者是明年發布一個全國的兒童的檢驗區間的參考標準。而且這個參與單位,無論是從覆蓋的地域還是從參與的標準數量上來講,都足以支撐所產生的結果。當然可能我們還會在后續的工作當中進一步的去校正這個標準。
 
  二是關于疾病案首頁做的一些工作。例如兒科DRGS標桿值的提煉。目前醫院來講,病案首頁的數據質量相對來說是質量最高的一部分內容,因為它是經過病案科的編碼云,可利用性相對來講也比較高,且覆蓋的信息相對來說也比較全。兒科疾病的DRGS標桿值,尤其是近段時間,基于DRGS的各項工作,無論是從國家或者是從各個行業都在大力推廣這件事情。北京兒童醫院DRGS是559,成人醫院是597。就是說從病種覆蓋范圍來講實際上是相差不多的,但是對于兒科來講會有一些自己的特殊性。比如說現行的DRGS的分組里面,不管是北京版還是國家版的,劃分的相對較粗,對年齡特征考慮的不是特別多。
 
  舉個簡單的例子,肺炎。治療肺炎對于成人來講,整個治療過程并不困難,費用也不會特別高。但是對于兒童來講,尤其是新生兒來講,肺炎的危重程度和所產生的醫療費用完全不同。DRGS對醫院的管理也會有一定的幫助,在上一次集團的理事會上,病案科的主任把DRGS分組工作和我們下一步的工作思路做了一個介紹。意外的是,26家兒童醫院的院長對這個事情都特別感興趣。兒童醫院和兒童醫院之間怎么去做兒科專科醫院的比較,通過DRGS也是一個很好的思路,而且它還和下一步付費會相關,所以領導們也特別重視。
 
  思考
 
  最后是關于在兒童專科醫聯體下面開展信息化工作的三點思考:
 
  一是"松"耦合。這個是對于業務系統建設而言的,大家分屬于不同的地區,政策不同,醫院的管理思路不同,很難做到業務上的緊耦合,所以更多的是松耦合的建設。
 
  二是"重"數據。因為數據是能發揮它1+1大于2優勢的內容。而且三甲醫院整體來講,它的信息化水平在當地都還是比較靠前的,所以說它所產生的數據,無論是從質量還是其他方面來講,都是比較好的。
 
  三是同質化。雖然地域不同,建設思路和管理理念不一樣,但是在信息化的建設方向以及標準方面,我們一定要有一個同質化的理念。大家用共同的語言或者遵循共同的標準,才能夠更多的去發揮集團的優勢。

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